Demande d'ALD
Bonjour,
Mon épouse qui est également à la MGEN a de gros problèmes actuellement avec la MGEN, concernant une demande d'ALD hors liste (31) effectuée dans les règles (protocole papier) par notre médecin traitant. Le protocole de soins a été transmis il y a plus de 2 mois à une conseillère MGEN de notre centre de gestion. Dernièrement nous avons reçu un courrier de la MGEN nous informant de l'acceptation d'une ALD pour transport, sans aucun rapport avec l'ALD demandée, qui concernait une ALD pour soins coûteux en rapport avec une DMLA. Bien sûr, nous nous sommes rendus au centre MGEN où on nous a dit de présenter ce papier pour se faire délivrer les piqûres d'une montant de 682€ l'unité ainsi que pour les frais d'hospitalisation en ambulatoire pour effectuer ces injections dans l’œil. Le hic, c'est que ce papier MGEN n'a aucune valeur en pharmacie ou à la clinique, et nous devons donc assumer les frais qui en découlent. Tout cela parce qu'il y a eu un dysfonctionnement au niveau de la MGEN et que celle-ci reporte sur une mauvaise interprétation du médecin conseil de la SS. Pourquoi la MGEN nous fournit-elle un papier "miracle" qui n'est pas reconnu dans les différents services médicaux ? Ayant eu affaire avec une responsable MGEN, nous avons appris qu'en effet, ce courrier n'était pas le bon... mais qu'on ne pouvait pas faire mieux car le problème venait de la SS. Il nous a été demandé de joindre notre médecin traitant pour refaire une demande d'ALD... papier car par informatique, c'est impossible. Alors ma question est la suivante : le problème se situe entre la MGEN et la SS, alors, ne serait-il pas logique que ce soit la MGEN qui règle le problème à son niveau en employant tous les moyens utiles pour que la bonne ALD nous soit notifiée le plus rapidement possible ? N'est-ce pas le rôle d'une mutuelle que d'aider ses mutualistes ? Notre médecin traitant qui a été contacté affirme avoir rempli correctement la demande, et c'est vrai, car j'avais scanné cette demande papier par précaution avant de la remettre en mains propres à notre centre MGEN, copie qui a d'ailleurs été transmise à une conseillère de ce centre MGEN. Tout a donc été fait parfaitement par notre médecin traitant et nous-mêmes en amont de la MGEN qui devrait maintenant assumer la suite vers la SS ! Nous sommes en difficulté pour solutionner cette déplorable situation de gestion MGEN/SS et ne pouvons plus rien faire à notre niveau. Merci d'avance pour l'aide qui nous sera apportée.
Bonne journée !
11 commentaires
Re-bonjour Angélique,
En effet, j'ai pu vous exposer notre problème en privé (sur Facebook) et je vous en remercie. Vous avez su être d'un grand réconfort en étant tout de suite à notre écoute pour essayer de nous aider, en nous demandant de vous fournir les documents indispensables à la compréhension du dossier. Pour se faire, je vous ai envoyé la copie que j'avais faite de ce protocole de soins rempli par mon médecin traitant avant de le donner à la conseillère MGEN de ma section il y a plus de 2 mois, et vous avez pu ainsi constater qu'il était correct, et d'autre part je vous ai donné également la copie de ce document "miracle" envoyé par la MGEN, mais sans valeur auprès des services médicaux. Il en résulte bien que le médecin du contrôle médical de l'Assurance Maladie a donné une ALD de transport sans rapport avec l'ALD demandée par le médecin traitant. Reste à savoir à quel stade l'erreur de demande de prise en charge a été commise... au niveau du médecin de l'Assurance Maladie qui aurait mal perçu le motif de cette demande d'ALD pourtant très clair ou à celui de la transmission erronée du dossier par le centre de gestion de la MGEN qui ne s'était même pas rendu compte du problème, malgré notre demande de réclamation au niveau de notre section MGEN.
Angélique, vous avez su cerner le problème très rapidement, et nous espérons que vous pourrez le résoudre. Seule la MGEN est habilitée à communiquer avec le médecin de l'Assurance Maladie pour reconsidérer cette demande d'ALD et la rendre conforme au "protocole de soins" réglementaire effectué par notre médecin traitant. Nous savons que nous pouvons compter sur votre réactivité et votre compétence pour aider vos collègues du centre de gestion MGEN ainsi que ceux de notre section MGEN. Merci pour le suivi de ce dossier. Nous avons hâte de voir cette situation évoluer favorablement.
Bonne journée.
Bonjour,
La situation évolue...
Nous avons reçu un message de notre section locale MGEN : un délégué MGEN va représenter notre dossier d'ALD auprès du médecin conseil de l'Assurance Maladie... super ! Merci !
Maintenant, reste à savoir... dans un certain temps... si la décision sera remise en question... c'est à dire pour avoir une ALD relative à des soins (médocs, traitements, service ambulatoire en clinique, suivi ophtalmique...) !
On espère... on croise les doigts, les patounes et les coussinets !!!
Bon weekend à tous !
Bonjour,
De mieux en mieux !
Suite à une nouvelle hospitalisation en ambulatoire, qui aurait dû bien se passer au niveau de la clinique et de la MGEN, nous continuons à rencontrer des problèmes de dossier. La personne au sein de la clinique chargée de cette nouvelle admission a été sidérée de constater que cette pseudo ALD posait toujours problème, après 3 mois, alors que le médecin conseil de l'Assurance Maladie avait donné son accord pour une prise en charge à 100% pour les soins en ambulatoire, bien que la MGEN ne nous l'ait toujours pas notifié. Comme conseillé par Angélique (notre charmante Experte MGEN), le protocole de soins rempli par le médecin conseil a été présenté lors de cette admission... mais voilà, l'accès au dossier carte Vitale était invalide (aucune autorisation de prise en charge)... ce qui a fait dire à cette dame (qui notons-le au passage voit des tas de dossiers similaires au nôtre tous les jours, et pour la même pathologie) que c'est la MGEN qui bloquait (rétention de prise en charge !!!). Elle nous a alors dit qu'elle n'allait pas nous laisser régler la note une fois de plus, sous prétexte que la MGEN n'avait pas notifié cette prise en charge à 100 % accordée par l'Assurance Maladie, car elle allait forcer la carte Vitale. Oula... ! Et en effet, nous n'avons rien payé. Mais ce "forçage" nous paraissant peu orthodoxe, nous sommes allés à notre section locale MGEN. L'accueil a été limite agressif de la part de la conseillère en poste... nous avons bien ressenti que notre problème agaçait le service ! Notons au passage qu'il est déconseillé de faire de l'humour à la MGEN. Dès le début de cette énième visite, la conseillère nous demande qui nous avions vu la dernière fois... bien, mais n'étant pas physionomiste, mon épouse a répondu "C'était une dame blonde !" et la conseillère de répondre "Ici à la section, nous sommes toutes blondes et coupées au carré !" Et là, mon épouse qui répond en souriant "C'est contagieux !"... la spontanéité peut fortement déplaire à la MGEN (je dois rajouter que mon épouse travaillait dans le domaine médical dont la bactériologie !!!)... mais... immédiatement, cette conseillère MGEN elle aussi aux cheveux blonds et coupés au carré, est allée se plaindre à son responsable ! Rappelons que mon épouse sortait de clinique encore perturbée par les soins reçus (une injection dans l’œil... avec vision un peu trouble !!!). Qui voyons-nous arriver ? Non... pas le service de sécurité... mais le Directeur de la section locale qui nous a reçu dans un petit bureau où immédiatement il nous a parlé du recrutement du personnel à la MGEN... et oui, il y a beaucoup de dames blondes bien que le recrutement et on le comprend bien ne se fasse pas sur ce critère. Après avoir expliqué le comique de la situation, et surtout cette agressivité du personnel plutôt mal ressentie... nous avons pu discuter de ce problème de dossier. Ce Directeur de la MGEN a la chance de bien connaître les rouages de notre mutuelle, mais il ne comprend pas ce qui se passe au niveau de notre dossier qui n'est pas clair... alors, il va se rendre auprès du service médical de l'Assurance Maladie pour en savoir plus et nous l'espérons pour trouver une solution. Le protocole de soins a été correctement rempli par notre médecin traitant. Le médecin conseil a donné son accord pour une prise en charge à 100 % pour les soins en ambulatoire et tout ce qui se rapporte à la pathologie. Mais la MGEN ne donne pas de notification de cette prise en charge et n'en tient pas compte. Cherchez l'erreur ! En ce qui concerne le "forçage" de la carte Vitale effectué par la clinique... le Directeur nous a informé que la MGEN rejetterait le dossier et que nous devrons payer les frais résultants de cette hospitalisation en ambulatoire... dont nous devrons présenter la facture à la MGEN pour se faire rembourser... mais pas à 100% puisque ce n'est pas notifié par la MGEN.
Voilà où nous en sommes aujourd'hui !
Mais gardons le moral... ça ne peut qu'aller mieux !
Bonne journée... Armand et Jeannine T
Bonjour,
Voici une semaine, le Directeur de ma section locale MGEN m'avait promis de se rendre auprès du service médical de l'Assurance Maladie afin de savoir ce qui bloquait mon dossier de demande d'ALD hors liste pour une prise en charge à 100% concernant des soins coûteux en ambulatoire et leur suivi (demande effectuée il y a 3 mois par mon médecin traitant !). Connaissant très bien ce service, il devait me tenir informée (et avait noté mon numéro de téléphone sur un petit bout de papier)... mais à ce jour... rien !
Quel est le contenu de cet échange ? Va-t-on vers une solution ? Pourquoi la MGEN ne veut-elle pas notifier cette prise en charge à 100% pourtant accordée par le médecin conseil de l'Assurance Maladie (accord écrit et signé sur le protocole de soins renvoyé par le médecin conseil) ?
Je patiente depuis 3 mois, et une information... même petite... serait la bienvenue !
Bonne journée... Jeannine T.
Re-bonjour !
Merci à Angélique (Experte MGEN) qui reste à mes côtés et qui me tient informée des suites de mon problème d'ALD ! C'est rassurant et surtout très sympathique. Cette après-midi, une responsable de ma section locale MGEN m'a appelée suite aux messages envoyés en MP à Angélique : pas de nouvelle de mon dossier... le Directeur est en vacances cette semaine... et depuis lundi de la semaine dernière, date à laquelle il m'avait promis de rendre visite au service médical de l'Assurance Maladie... ben... il a dû avoir d'autres priorités (chose que je peux comprendre évidemment). Alors, j'attends son retour la semaine prochaine... après 3 mois d'attente, je ne suis plus à une semaine près... gardons le moral !
Bonne soirée... Jeannine T.
Bonjour,
Aujourd'hui jeudi matin, le Directeur de ma section locale MGEN m'a téléphoné... merci... c'est très gentil de sa part de me tenir informée des suites de mon dossier de demande d'ALD... dossier à rebondissements depuis 3 mois !!!
Le Directeur de la MGEN s'est donc rendu auprès du service médical de l'Assurance Maladie pour essayer de faire avancer les choses... ou au moins voir où ça coinçait !
Et la nouvelle qu'il m'a donnée m'a sidéré... vous n'allez pas me croire... la responsable du service médical de l'Assurance Maladie l'a informé après plusieurs recherches... qu'il n'y avait pas de demande d'ALD à mon nom... aucun dossier n'est ouvert me concernant ! Rien de rien !
Alors, j'ai entre les mains le feuillet de l'Assurance Maladie où figure la réponse mal formulée du médecin conseil, réponse envoyée par ce même service médical de l'Assurance Maladie, qui prouve qu'un dossier a été ouvert... bien que ce dossier n'existe pas chez eux ! C'est à ne rien comprendre.
Conclusion du Directeur de la MGEN et du responsable du service médical de l'Assurance Maladie : je dois retourner voir mon médecin traitant (ce qui fera le 3ème consultation à 25€ pour le même motif) afin qu'il me remplisse une nouvelle demande d'ALD. Retour à la case départ !!!
Je garde espoir... la 2ème sera peut-être la bonne !
Je tiens tout de même à signaler aux autres mutualistes MGEN, que ma section locale MGEN et notre Experte MGEN Angélique (MGEN sur Facebook) sont restées à mes côtés pour m'apporter leur aide, leur soutien... et c'est important pour des anciens... merci !
Bonne soirée... Jeannine T.
Bonjour,
Merci Gilles pour votre commentaire !
En effet, heureusement que je me suis manifestée à ma section locale, sur Facebook et sur ce forum... d'ailleurs, c'est ce que je recommande vivement aux amis mutualistes, en cas de problème, il ne faut pas hésiter à suivre ce parcours où à un moment, on rencontre des personnes qui vont pouvoir nous aider efficacement. Bien sûr, on agace parfois à toujours relancer le problème... je peux comprendre. D'ailleurs une responsable de ma section m'a dit que parfois on pouvait avoir ce ressenti de la part d'un conseiller MGEN, quand cette personne se trouvait frustrée de ne pouvoir aider le mutualiste... car, oui, c'est vrai que ce boulot n'est pas toujours facile... c'est souvent un mutualiste mécontent (et stressé par sa pathologie) que le conseiller a en face de lui (ou d'elle)... et pas souvent un mutualiste ravi qui vient remercier pour le bon déroulement de sa situation. Mais avec de la courtoisie, de la bonne humeur de part et d'autre, on avance... ! Personnellement c'est ainsi que je le ressens. Je relisais les messages personnels qu'Angélique et moi avons échangés sur Facebook, et c'est vrai qu'Angélique est une perle, même dans ses écrits, on ressent sa gentillesse, sa compassion... et surtout sa réactivité, son envie d'aider, de s'impliquer, de gérer le problème auprès de ses collègues de la MGEN... pour faire avancer les choses... on se sent écouté, rassuré de l'avoir auprès de soi.
Lundi matin, je vais aller à ma section locale MGEN, porter ce nouveau protocole de soins que mon médecin traitant a rempli vendredi en fin d'après-midi. Ce médecin voulait que je porte moi-même cette 2ème demande d'ALD au service médical de l'Assurance Maladie, mais j'ai décidé de suivre les consignes du Directeur de ma section locale MGEN, en qui j'ai toute confiance : lui déposer dans une enveloppe cachetée, l'enveloppe bleue de l'Assurance Maladie et son contenu à l'accueil auprès d'une conseillère MGEN, en précisant qu'il fallait remettre ce courrier en mains propres au Directeur, et en cas d'absence le déposer sur son bureau avec le motif "Personnel" pour qu'il soit le seul à l'ouvrir pour ensuite le remettre au service médical de l'Assurance Maladie. Bien sûr, avant, j'ai scanné le document pour garder une preuve de son existence. Et bien que le contenu doive rester confidentiel, je laisse l'enveloppe bleue non cachetée afin que le Directeur puisse en vérifier le contenu comme je l'y autorise, avant qu'il ne la ferme, dépose le tampon dateur de la MGEN, et la fasse parvenir au service médical de l'Assurance Maladie. Et là... on croise les doigts, les patounes et les coussinets pour que le service médical de l'Assurance Maladie la réceptionne bien et surtout l'enregistre pour ouvrir un dossier de demande d'ALD à mon nom... avec bien sûr l'accord du médecin conseil (identifié) à la clé !
Je garde le moral, tout devrait bien se passer, j'ai confiance ! Je crois que c'est indispensable dans un cas pareil... et puis, je bénéficie des bienfaits de la ronronthérapie avec mon chat... ça aide aussi !!!
Bonne journée... Jeannine T.
Bonjour,
Le cauchemar continue...
A force de creuser... le Directeur de ma section locale MGEN s'est aperçu que lors de ma 1ère demande d’ALD, un malencontreux incident est intervenu sur le protocole de soins rempli par mon médecin traitant, entre le moment où j’ai déposé l’imprimé à la section MGEN et celui où le Médecin Conseil a rendu sa réponse… Une personne a rayé le n° de sécurité sociale de mon époux, pour mettre le mien et rajouter MGEN. Etant donné que je ne suis connue que sous le n° de mon époux… mon dossier a été invalidé, ce qui expliquerait qu’il ait disparu du service médical de l’Assurance Maladie. Cet incident m’est déjà arrivée par le passé avec une demande de prise en charge pour un devis dentaire, où là encore une personne avait changé le n° de sécurité sociale de mon époux pour y mettre le mien, ainsi que mon nom de jeune fille… et la demande de prise en charge avait été refoulée par le centre de gestion MGEN… où après plusieurs interventions de ma section locale... a fini par aboutir... un an plus tard !!! Parfois... il faut vraiment se remuer et surtout s'armer de patience...
Concernant la 2ème demande d’ALD… elle vient d’être refusée, elle aussi, par le Médecin Conseil qui me donne encore une fois l’article L324-1… avec à la clé, les indemnités journalières et le transport, alors que je suis à la retraite et que mon époux me véhicule… mais pas de prise en charge à 100% concernant les soins coûteux et leur suivi… cherchez la logique !
Alors que faire ? Ben, le Directeur de ma section locale MGEN m'a conseillé de faire un recours auprès du Médecin Conseil… ce que j’ai fait en RAR en y joignant un courrier explicatif du médecin spécialiste qui me suit !
Il paraît que la MGEN ne peut pas m’aider davantage pour faire valoir ma demande d’ALD, c’est à moi de m’investir auprès du Médecin Conseil, ce qui est désolant en tant que mutualiste. La MGEN a ses limites... je peux comprendre !
Je ne pense pas que le Médecin Conseil reviendra sur sa décision… infos de divers médecins et spécialistes : l’Assurance Maladie veut faire des économies en demandant aux Mutuelles de se substituer à elle… d’où le choix d’une bonne mutuelle pour assurer ses arrières !!!
Ayant cotisé des années (55 ans pour mon époux et 45 ans pour moi) pour le régime de santé/MGEN, je suis dégoûtée par la tournure des événements !!!
Comme beaucoup de vieux, il ne me reste plus qu'à me faire discrète, voire me faire oublier... difficile de se battre davantage dans une société où les vieux sont montrés du doigt car perçus comme de gros consommateurs de soins médicaux !
Bonne soirée… Jeannine T.
Bonjour,
Sur le conseil de la MGEN, j'ai engagé un recours au sujet de cette demande d'ALD, auprès du service médical de l'Assurance Maladie.
Hier, je suis allée à la convocation pour l’expertise administrative (et non médicale puisqu’il ne s’agissait pas d’un Expert Ophtalmo) ordonnée par l’Assurance Maladie, concernant mon dossier ALD. Le médecin qui m’a reçue vient de me téléphoner pour me donner oralement la décision finale du service médical de l’Assurance Maladie. Suite à la sortie d’un décret (ce qui reste à vérifier), depuis ces derniers mois, les ALD sont de moins en moins renouvelées et les nouvelles demandes de plus en plus refusées, et il serait tenu compte des revenus du patient pour accorder ou pas une ALD. C’est officiel, bien que personne n’en parle... y compris à la MGEN ! Comme dirait l'autre : "On ne nous dit pas tout !". Il est demandé aux patients de cotiser pour une meilleure mutuelle qui prendrait alors le relais. Un courrier spécifique a été envoyé à tous les Ophtalmos de la région pour les avertir que les demandes d’ALD hors liste concernant les pathologies comme la mienne, de même que d’autres ne seraient dorénavant plus accordées. Petite consolation, l’Assurance Maladie prend en charge le transport en clinique pour les soins en ambulatoire. D’autre part, il a été constaté que les cliniques abusaient de l’ambulatoire (ici pour effectuer les injections mensuelles) alors que l’acte pouvait être effectué en cabinet ophtalmique. L’ambulatoire servirait ainsi à alimenter les finances des dites cliniques en difficulté au détriment de l’Assurance Maladie. Si les patients ne peuvent pas se payer une bonne mutuelle pour prendre le relais, il leur est cependant possible d’aller se faire soigner à l’hôpital où ils seraient totalement pris en charge (risible quand on connaît le manque de disponibilité du service à l’hôpital). Encore une fois, nous voyons ici une sélection des soins par l’argent… la solidarité ne concerne pas tout le monde.
Merci à la MGEN pour son sympathique suivi !
Bonne journée… Jeannine T.
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Angélique, Expert MGEN
Bonjour Armand T,
Nous avons pu échanger à ce sujet en privé. Aussi je tiens à vous assurer que votre demande est prise en charge.
Comme indiqué, c'est le contrôle médical de l'Assurance Maladie qui rend les décisions concernant les demandes d'Affection Longue Durée.
MGEN, en sa qualité de gestionnaire sécurité sociale, adresse la notification de cette décision telle qu'émise par le médecin conseil.
Pour des raisons de confidentialité, je n'irai pas plus loin dans mes explications sur ce forum.
Vous savez que vous pouvez compter sur notre aide, et sur moi pour vous apporter toutes les informations complémentaires nécessaires.
Angélique
Expert Mgen & Vous